진료처장: 영상의학과 김갑철 교수
의료질관리실(Quality Improvement Office)
실장: 응급의학과 김윤정 교수
직원명단
| 직종 | 직급 | 성명 | 비고 | 직종 | 직급 | 성명 | 비고 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 의사직 | 기금교수 | 김윤정 | 실장 | 간호직 | 4급 | 김소형 | 환자안전 |
| 간호직 | 3급 | 은성숙 | 과장 | 송유림 | 의료질 | ||
| 4급 | 이경주 | 의료질 | 5급 | 최진영 | 환자안전 |
주요 활동사항
환자안전
가. 주요 환자안전 개선활동
- 1낙상
- 낙상 다빈도 진료과 혈액종양내과 외래 체중계 옆 안전바 추가 설치
- 시점별(수술 후/취침 전) 낙상예방 교육자료 제작 및 배포
- [낙상예방] 원내 KNUH SAFETY NEWS 발행
- 낙상 고위험 환자 및 보호자 낙상예방활동 교육 및 수행정도 모니터링(매월)
- 2투약
- 속도제한 regulator 도입
- 투약시 환자참여 유도(리플렛 제공 및 환자,보호자 교육)
- 3검사
- 채혈시 PDA 적용 활성화(현황 모니터링 및 피드백)
- 4진료
- ‘인턴업무관리’ 프로그램 도입
- 5환자확인
- 매월 환자 확인 모니터링 시행 및 현장 피드백
나. 환자안전문화 조성
- 1부서 안전리더 운영
- 목적
- 병원 차원의 환자안전 개선활동의 효율적 수행과 직원 공유 및 부서차원의 안전교육(전달교육)을 통하여 환자안전사건을 예방하고, 환자안전문화의 인식을 향상시키기 위함
- 역할
- 부서원 안전교육(전달교육): 환자안전주의경보 공유(인증원, 병원차원)
- 환자안전사건 보고 활성화 및 사례 공유
- 부서 내 환자안전사건 원인분석 및 개선활동 수행
- 환자안전영역 위험관리체계 개선활동 수행: 수혈, 채혈, 투약(비경구 항암제) 시 PDA 적용 향상 활동
- 기타 안전 개선활동 수행
- 목적
- 2환자안전의 날 행사
- 일자: 2022.09.26.(월) ~ 27.(화)
- 대상: 환자, 보호자 및 전 직원
- 내용
- 환자 참여 캠페인: 환자안전 교육받고 추억의 뽑기, 400명 참석
- 직원 참여 캠페인: 환자안전 O,X 퀴즈풀고 추억의 뽑기, 700명 참석
- 환자안전 우수부서 및 안전리더 포상
- 경영진 안전 순회: 병원장 주요 보직자 참여, 총 4회 실시
- ‘수혈, 채혈, 투약(비경구 항암제) 시, PDA 적용 향상 활동 실시
- 개선활동: 매월 PDA 적용률 모니터링 실시, PDA 사용 다빈도 부서내 PDA휴대용 어깨끈 배포, PDA 사용 설명서 게시 및 안내문 배포 및 교육 실시
- 결과
- 정규시간 수혈시 PDA적용률 81.8%에서 88.3%로 1월 대비 6.5% 증가함
- 야간시간 수혈시 PDA적용률 6.1%에서 50.2%로 1월 대비 44.1% 증가함
- 채혈시 PDA적용률 35.0%에서 38.2%로 1월 대비 3.2% 증가함
- 투약(비경구 항암제) PDA적용률 65.6%에서 89.7%로 1월 대비 24.1%증가함
다. 환자안전 교육
| 대상 | 주요내용 | 횟수 | 비고 |
|---|---|---|---|
| 경영진 | 환자 안전 및 질 향상 주요 정책 동향 | 2회 | 병원장 외 보직자 |
| 신규직원 | 환자안전법, 환자안전 보고, 관련지침, 사례 공유 | 13회 | 신규 직원 |
| 재직직원 | 환자 안전, 환자안전보고체계, 환자안전 사건 사례 공유, 낙상예방 활동 | 19회 | 부서 방문교육 |
| 환자 및 보호자 | 환자안전 교육(환자확인, 낙상예방 외) | 24회 | 매월 병동교육 |
| 학생간호사 | 환자안전 개요 외 | 24회 | |
| 계 | 82회 | ||
라. 표준진료지침 관리
- 1관리 CP: 총 86개 CP
- 2신규 개발 CP: 6개
진료과 CP명 개발/변경일 소화기내과 Esophageal ca W/U 2022.01.01. 감염내과 COVID-19(경증) 2022.01.24. 이비인후과 DISE, TM 2022.05.19. 산부인과 C-sec(J), C-sec(S) 2022.07.15. - 3표준진료지침 개발팀(TF): 총 3회
- 4모니터링 결과
- 2022년 전체 CP 사용률 20.2%로 전년대비 2.7%p 감소
- 2022년 전체 CP 완료율 69.2%로 전년대비 5.8%p 증가
- 5CP 연계사업
연계기관 연계내용 대구의료원 - 간담췌외과(담낭절제술 2건)
- 감염내과(COVID 3건)
경북대학교병원 - 간담췌외과
질 향상활동
가. 의료기관차원의 질 향상활동
- 1주제: 고객만족도 향상
- 2개선활동
- 의사 회진정보 제공
- 회진관리 프로그램 사용현황 및 환자경험평가 점수 공유
- 회진캠페인 RCA(Routine, Change, Answer)를 통해 활동 참여메일을 발송하고 포스터를 게시, 마우스패드 배포
- 투약 이유 및 부작용 설명
- 복약설명서 자료 업데이트
- 처음 투여되는 의약품은 투약 전 복약설명서 제공
- 불만제기 용이성: 병실 상두대 불만/고충접수 방법 안내문 부착
- 외래 대기시간 지연 이유 안내
- 외래 접수 시 진료지연 이유 및 예상 대기시간 안내
- 예상 대기시간 안내표시물 게시
- 혈액종양내과 외래 진료지연 안내 전광판 설치
- 의사 회진정보 제공
- 3결과(4～9월)
- 입원환자 종합만족도 81.95점에서 82.59점으로 전년대비 0.64점 상승(85점 이상 목표 미달성)
- 외래환자 종합만족도 77.68점에서 78.24점으로 전년대비 0.56점 상승(80점 이상 목표 미달성)
나. 부서차원의 질 향상활동
- 1질 향상활동 팀: 총 25팀
- 2활동기간: 1월 ∼ 11월
- 3주제분류 : 환자안전, 진료표준화, 업무개선, 고객만족도향상
번호 주제분류 주제명 주무부서 1 환자안전 간호사의 중심정맥관 유지 관리 지침 수행률 향상 활동 45병동 2 환자안전 62병동 낙상발생률 감소 62병동 3 환자안전 76동병동 낙상발생률 감소 76동병동 4 환자안전 76서병동 욕창발생률 감소 76서병동 5 환자안전 SICU 욕창발생률 감소 SICU 6 환자안전 처방중재 프로그램 개발 및 적용 조제팀 7 진료표준화 제왕절개술 CP 개발 및 적용 분만실 8 업무개선 전파 경로별 감염환자 수술 관련 프로토콜 개발 2동 수술실 9 업무개선 수술실 진료재료 처방 오류율 감소 6동 수술실 10 업무개선 투시촬영실 교육자료 제작을 통한 업무 부담감 감소 활동 내시경센터 11 업무개선 1인실 사용 효율성 증진 병동간호과 12 업무개선 OCR 전산프로그램 개발을 통한 진료정보 오류 건수 감소 보건의료정보 관리팀 13 업무개선 소아집중치료실내 의료기기사용법 교육을 통한 업무수행 능력 향상 소아집중치료실 14 업무개선 Vancomycin TDM 업무 활성화 약무팀 15 업무개선 표준 영양상담 지침 개발을 통한 업무 부담감 감소 영양팀 16 업무개선 비대면 원무서비스 개선 원무과 17 업무개선 근거기반에 의한 중앙공급실 업무 교육자료 마련 및 업무 표준화 중앙공급실 18 고객만족도향상 QR코드를 이용한 호흡기 검사 안내문 제작 및 설명 활성화를 통한 환자 만족도 향상 66서병동 19 고객만족도향상 하이차트를 활용한 효율적인 입원간호 82병동 20 고객만족도향상 유방초음파검사 환자의 CT검사실 동선 개선활동 영상의학과 21 고객만족도향상 진료 후 안내문 개선을 통한 업무효율 및 고객만족도 향상 외래간호팀 22 고객만족도향상 응급의료센터 서비스 개선활동을 통한 고객 만족도 향상 응급실 23 고객만족도향상 표준화된 투약 설명과 검사 결과지 제공을 통한 혈액투석환자 만족도 향상 활동 인공신장실 24 고객만족도향상 코로나19 맞춤 운동 프로그램 개발을 통한 중증 환자의 예후와 만족도향상 재활의학과 25 고객만족도향상 채혈 환자 만족도 향상 진단검사의학과
다. 질 향상활동 자원 지원
- 1인적(교육) 지원
- QI활동 지원 라운딩: 진행사항 점검, 보고서 작성방법 등 코칭 실시
- QI활동 담당자 교육 실시: 2월(2차수 진행), 총 21명 참석
- 2기술적 지원
- 학회 초록자료 및 포스터 전시 자료 검토 및 제출
- QI 보고서 검토 및 작성 지원
- 3행정적 지원
- QI활동 중간지원금 지급: 8월, 총 4,993,680원(부서당 약 20만원씩 지급)
- QI활동 우수부서 포상금 지급: 11월, 총 2,600,000원(원무과 외 8부서 지급)
- QI 경진대회 출품 포스터 제작비 지원: 포스터 전시 21부서, 총 323,400원
- 한국의료질향상학회 가을연수교육 참가 지원: 2021년 QI경진대회 수상부서 5명 참가, 총 1,137,100원
- 한국의료질향상학회 온라인 가을학술대회 지원: 초록제출 부서 8명 참가, 총 3,641,500원
라. 질 향상활동 경진대회
- 1일시 및 장소: 2022.11.17.(목), 15:30, 제1대강당
- 2내용
- QI활동 21팀 포스터 전시: 2022.11.14.(월) ~ 18.(금), 제1대강당 앞 로비
- 부서차원의 QI활동 3팀 구연발표 및 현장심사
- 의료기관차원의 QI활동 성과 공유
- 우수활동 부서 포상
부문 포상금(원) 부서 주제 QI 구연 최우수상 1,000,000 원무과 비대면 원무 서비스 개선 우수상 500,000 재활의학과 코로나19 맞춤 운동 프로그램 개발을 통한 중증 환자의 예후와 만족도 향상 장려상 300,000 43병동 욕창발생률 감소 QI 포스터 최우수상 200,000 보건의료 정보관리팀 OCR 전산프로그램 개발을 통한 진료정보 오류 건수 감소 우수상 150,000 2동수술실 전파 경로별 감염환자 수술 관련 프로토콜 개발 150,000 분만실 제왕절개술 CP개발 및 적용 장려상 100,000 45병동 간호사의 중심정맥관 유지 관리 지침 수행률 향상 활동 100,000 분만실 욕창발생률 감소 100,000 영양팀 표준영양상담지침 개발을 통한 업무 부담감 감소 총계 2,600,000
마. 한국의료질향상학회 가을학술대회
- 1일자 및 장소: 2022.12.08.(목) ∼ 09.(금)
- 2결과: 구연 1편, 포스터 7편
번호 발표구분 제목 부서 1 구연발표 집중치료실 의료기기 사용법 교육을 통한 업무 수행능력 향상 SICU 2 포스터 모바일을 활용한 병리과 업무효율성 증대 병리과 3 포스터 임부 COVID-19감염 관리 프로토콜 개발 분만실 4 포스터 의료질 향상을 위한 주진단 및 POA코드 관리 보건의료정보관리팀 5 포스터 QR코드를 이용한 OP procedure 만족도 향상 수술실 6 포스터 서면간호정보조사지와 병동 안내문 개발을 통한 효율적인 입원 간호 82병동 7 포스터 응급실 내원 중증환자 대상 처치 재료 및 수가 누락률 감소 응급실 8 포스터 재활치료실에 처음 내원하는 환자에게 안내 동영상 제공을 통한 환자 및 보호자의 안정감, 이해도, 만족도에 미치는 영향 재활의학과
지표관리
가. 의료기관차원의 지표선정 및 관리
- 1우선순위에 근거한 지표 선정 및 질향상위원회 승인
- 2의료기관차원의 관리지표: 39개(환자안전 11개, 진료영역 19개, 관리영역 9개 지표)
나. 지표관리 부서 지원
- 1지표관리 담당자 교육
- 지표관리체계 및 지표관리 방법: 2월, 총 25명 참석
- 엑셀을 활용한 질 지표 통계교육: 9월, 총 42명 참석
- 2행정적 지원
- 지표관리 우수부서(보건의료정보관리팀, 총무과) 포상금 지급: 부서별 20만원 지급
- 지표담당자 지원 물품(텀블러) 지급: 총 1,200,000원
- 3지표관리 발표회 1회(11/10) 실시
- 부서별 지표관리 결과 및 개선활동 공유
- 지표담당자 및 관련부서 총 38명 참석
의료기관평가인증 및 외부 평가
가. 3주기 급성기병원 인증 후 3년차 중간자체조사
- 1조사기간: 2022.07.04.(월) ~ 07.07.(목)
- 2조사대상: 병원전체
- 3조사내용: 3주기 급성기병원 인증기준 전체
- 4조사결과
- 인증 필수 항목(‘하’없음): 충족
- 전체조사항목 평균점수(9점 이상): 충족
- 기준별 조사항목 평균점수(5점 이상): 충족
- 장별 조사항목 평균점수(8점 이상): 충족
- 5사후관리활동
- 중간자체조사 결과 직원공유
- 지침검토 및 개정 TF 운영을 통해 4주기 본인증 대비
나. 외부 고객만족도 자체조사
- 1조사기간: 2022. 1월 ~ 12월
- 2조사대상: 입원, 외래, 건강검진센터, 응급실 환자
- 3조사방법: 모바일 설문조사
- 4조사결과
구분 1분기 2분기 3분기 4분기 외래 78.82 78.15 78.32 78.93 입원 83.21 81.75 83.37 81.97 건강증진센터 78.19 81.82 76.83 79.96 응급실 74.49 76.31 73.16 74.98
다. 2021년 기획재정부 주관 공공기관 고객만족도 조사
- 1조사기간: 2022.01.10. ~ 02.11.
- 2조사대상: 진료사업(외래, 입원), 교육사업, 연구사업
- 3조사방법: 전화조사
- 4조사결과(PCSI): 83.7점(전년대비 1.7점 감소)
라. 의료질 평가
- 1평가대상: 12개월 진료실적 (2021년. 1∼12월)
- 2평가지표: 6개 영역 53개 지표(시범지표 3개 포함)
- 3평가결과
평가영역 가중치 점수 환자안전, 의료질, 공공성, 전달체계 및 지원활동 86% 68.84 (1-나등급)* * 코로나 보상 적용 교육수련 8% 5.37 (2등급) 교육수련 6% 2.97 (2등급)
위원회 관리
가. 환자안전위원회
- 1목적: 환자안전체계 구축을 통한 환자안전문화를 정착하기 위함
- 2회의: 분기별 1회 정기적 개최, 필요시 개최
- 3내용
구분 회의일자 회의결과 제29차 2022.01.20.(목) - - 2021년 4분기 업무보고
- - 2022년 환자안전 사업계획 승인
- - 신규 개발 표준진료지침(1건) 승인
제30차 2022.04.28.(목) - - 2022년 1분기 업무보고
- - 환자안전사건 인증원 자율보고(2건) 승인
제31차 2022.07.28.(목) - - 2022년 2분기 업무보고
- - 환자안전사건 인증원 자율보고(4건) 승인
- - 환자안전위원회 규정 제정(안) 심의·의결
- - 신규 개발 표준진료지침(2건) 승인
제32차 2022.11.03.(목) - - 2022년 3분기 업무보고
- - 환자안전사건 인증원 자율보고(4건) 승인
- - 신규 개발 표준진료지침(2건) 승인
- - 2023년 환자안전영역 위험관리(FMEA) 주제 선정
나. 질 향상위원회
- 1목적 : 의료 및 의료기관 전반의 서비스 질 향상을 위함
- 2회의 : 분기별 1회 정기적 개최, 필요시 개최
- 3내용
구분 회의일자 회의결과 제43차 질 향상위원회 2022.01.20.(목) - - 2021년 활동결과 평가 및 2022년 계획 승인
- - 2022년 의료기관차원의 지표 선정
제44차 질 향상위원회 2022.02.24.(목) - - 2022년 부서차원의 QI활동 주제 승인
제45차 질 향상위원회 2022.04.28.(목) - - 1분기 업무보고
제46차 질 향상위원회 2022.07.28.(목) - - 2분기 업무보고
- - 질 향상위원회 규정 제정(안) 승인
제46차 질 향상위원회 2022.11.03.(목) - - 3분기 업무보고
- - 2023년 의료기관차원의 QI활동 주제 선정
다. 임상실무지침심의 위원회
- 1목적: 임상실무지침의 제정‧개정‧폐지와 관리에 관한 사항을 심의하기 위함
- 2회의: 년 1회 이상 개최, 필요시 개최
- 3내용
구분 회의일자 회의결과 제36차 2022.09.22. 특수치료실 입실 절차 지침 외 10개 지침 개정(안) 부의서 심의 제37차 2022.12.29. 1.4 낙상예방활동 지침 외 4개 지침 개정(안) 부의서 심의
연구실적
학회발표 현황
- 1국내학회 발표
학회명 발표일자 발표자 제목 비고 대구의료질향상 위원회(메디시티) 2022.09.29. 곽수지 안전한 투약