의료질관리실(Quality Improvement Office)
직원명단
| 직 종 |
직 급 |
성 명 |
비 고 |
직 종 |
직 급 |
성 명 |
비 고 |
| 간호직 |
3급 |
이현옥 |
과장 |
간호직 |
4급 |
엄고은 |
|
| 윤선희 |
고객지원팀장 |
권민경 |
육아휴직 |
| 4급 |
최영은 |
|
5급 |
김미화 |
|
| 김안나 |
|
이은혜 |
|
| 우지애 |
육아휴직 |
원무직 |
5급 |
박동현 |
|
주요 활동사항
질 향상과 환자안전을 위한 운영체계
가. 질 향상과 환자안전을 위한 위원회 운영
- 1질향상위원회
- 목적: 의료기관 전반의 질 향상 활동과 질 향상 활동의 활성화 유도
- 회의: 분기별 1회 정기적 개최, 필요시 개최
| 구 분 |
일자 |
| 제20차 |
2022. 1. 19.(수) 전자회의 |
| 제21차 |
2022. 5. 11.(수) |
| 제22차 |
2022. 7. 27.(수) |
| 제23차 |
2022. 11. 8.(화) |
- 2환자안전위원회
- 목적: 환자안전보고 학습시스템 구축 및 환자안전 문화 정착
- 회의: 분기별 1회 정기적 개최, 필요시 개최
| 구 분 |
일자 |
| 제20차 |
2022. 1. 19.(수) 전자회의 |
| 제21차 |
2022. 5. 11.(수) |
| 제22차 |
2022. 7. 27.(수) |
| 제23차 |
2022. 11. 8.(화) |
- 3표준진료지침위원회
- 목적: 표준진료지침 개발 및 관리
- 회의: 반기별 1회 개최, 필요시 개최
| 구 분 |
일자 |
| 제19차 |
2022. 4. 20.(수) |
| 제20차 |
2022. 11. 23.(수) |
- 4임상실무지침심의위원회
- 목적: 임상실무지침의 제정·개정·폐지와 관리를 위함
- 회의: 필요시 개최
| 구 분 |
일자 |
| 제43차 |
2022. 12. 22.(목) |
나. 질 향상과 환자안전 교육
- 1전 직원 질 향상과 환자안전 교육
- 사업개요
- 대상: 전 직원
- 내용
| 구 분 |
일자 |
주제 |
| 1차 |
2022. 3. 23.(수) |
환자안전 |
| 2차 |
2022. 5. 25.(수) |
질향상(QI) 활동 방법 |
| 3차 |
2022. 9. 21.(수) |
의료기관 인증기준의 이해 |
| 4차 |
2022. 12. 28.(수) |
4주기 의료기관 인증기준 |
- 2진료과 질 향상과 환자안전 교육
- 사업개요
- 대상: 진료과 질 향상과 환자안전 담당자
- 내용
| 구 분 |
일자 |
주제 |
| 1차 |
2022. 2. 23.(수) |
진료상담 커뮤니케이션 스킬 향상 |
| 2차 |
2022. 5. 25.(수) |
표준진료지침 |
| 3차 |
2022. 8. 17.(수) |
환자안전 |
| 4차 |
2022. 11. 16.(수) |
환자경험 관리 |
질 향상 활동(Quality Improvement) 업무
가. 우선순위에 입각한 질 향상 활동 주제 선정
- 12022년 의료기관 차원의 질 향상 활동: 환자참여 증진 활동
- 22022년 부서별 질 향상 활동: 38팀
나. 질 향상 활동성과 관리
- 1부서별 질 향상 활동 관리
| 구 분 |
내용 |
| 질 향상 활동 계획서 제출 |
44팀 제출 |
| 질 향상 활동 중간 보고서 제출 |
43팀 제출 |
| 질 향상 활동 최종 보고서 제출 |
38팀 제출 |
| 제23회 QI 경진대회 |
구연 발표(5팀), 포스터 전시(15팀) |
- 2질 향상 활동 부서 담당자 교육 및 부서 코칭
| 일자 |
대상 |
내용 |
| 2022. 2. 16.(수) |
2022년 질 향상 활동 부서 담당자 |
질 향상 활동 방법 및 보고서 작성 방법 |
| 2022. 3. 10.(목)∼18.(금) |
코칭 신청한 질 향상 활동 부서 |
질 향상 활동 계획서 검토 및 피드백 |
| 2022. 7. 11.(월)∼18.(월) |
코칭 신청한 질 향상 활동 부서 |
질 향상 중간 보고서 검토 및 피드백 |
- 3질 향상 활동 지원금 지원: 중간 활동비 및 성과별 포상비 지급
다. 질 향상 활동성과 경영진 보고 및 관련 직원 공유
- 12022년 의료기관 차원 및 부서 질 향상 활동 계획서 및 보고서 공유
- 22022년 Quality in KNUH ‘제23회 QI 경진대회’
- 일자: 2022. 12. 5.(월)∼7.(수)
- 장소: 10층 대강당 및 대강당 로비
- 내용
| 구분 |
내용 |
| 질 향상 활동 구연 발표 |
최우수상 1팀, 우수상 2팀, 장려상 2팀 |
| 질 향상 활동 포스터 전시 |
최우수상 5팀, 우수상 10팀 |
| 질 향상 활동 참가 |
참가상 18팀 |
- 3한국의료질향상학회 2022 가을학술대회
- 일자: 2022. 12. 8.(목)∼9.(금)
- 내용: 구연 발표(1팀), 포스터 전시(6팀), 지면(2팀) 참여
- 결과: 포스터 부문 우수상 수상(1팀)
환자안전(Patient Safety) 업무
가. 환자안전사건 관리
- 1환자안전사건 정보의 수집 및 분석
- 2환자안전사건 분석 결과에 따른 개선활동 수행
- 근본원인분석 실시: 1회
- 고장유형 및 영향분석(FMEA) 실시: 1회
- 그 외 개선활동 실시: 27회
- 3환자안전사건의 경영진 보고 및 관련 직원 공유
- 4환자안전 주의경보 발령 시 관련 직원 공유
나. 환자안전법 준수
- 1환자안전사건 정보의 수집·분석 및 관리·공유
- 2환자안전사고 예방 및 재발 방지를 위한 보건의료인 교육
- 3환자와 보호자의 환자안전활동을 위한 교육
- 4환자안전활동 보고
- 5환자안전기준의 준수·점검
- 6환자안전지표의 측정·점검: 11개 지표
- 7환자안전 전담인력 자격 관리
- 8환자안전사건 보고 활성화
- 2022년 환자안전챔피언 포상 실시
| 일자 |
대상 |
내용 |
| 2022. 7. 14.(목) |
지원반 외 7개 부서 |
피자 전달 |
- 9환자안전문화 조성을 위한 활동
- 부서 환자안전지킴이 활동: 66명
- 환자확인 관찰조사
| 구분 |
일자 |
| 1분기 |
2022. 3. 14.(월)～18.(금) |
| 2분기 |
2022. 5. 9.(월)∼13.(금) |
| 3분기 |
2022. 8. 8.(월)∼12.(금) |
| 4분기 |
2022. 10. 24.(월)∼28.(금) |
- 환자안전 러닝 라운드: 12회
- 제13회 환자안전의 날 행사
- 일자: 2022. 12. 5.(월)∼7.(수)
- 장소: 10층 대강당 로비 및 전자결재
- 내용 및 시상
| 구분 |
내용 |
| 환자안전사건보고 |
최우수상 1팀, 우수상 1팀, 장려상 1팀 |
| 환자안전 개선활동사례 영상 |
우수상 3팀 |
| 환자안전 N행시 |
우수상 10명 |
위험관리(Risk Management) 업무
- 위험관리 범주에 따른 위험 요인 확인
- 위험 요인에 대한 위험 정도 평가 및 우선순위 선정
- 선정된 위험 요인 분석 및 개선
- 개선활동 효과 모니터링 및 평가
- 위험관리 활동 결과 경영진 보고
- 위험관리 활동 결과 관련 직원 공유
- 2022년 위험관리 활동: 고장유형 및 영향분석(FMEA) 1회 실시
표준진료지침(Critical Pathway) 업무
가. 표준진료지침 개발 및 관리
- 12022년 신규 개발 및 수정 표준진료지침: 13건
- 2표준진료지침 누적 개발 건수: 124건
나. 표준진료지침에 따른 환자진료 수행
- 1표준진료지침 환자진료 수행을 위한 안내문 제공
- 2표준진료지침 환자진료 수행을 위한 전산개선 및 환자안내문 개발
- 3표준진료지침 관련 교육
- 대상
- 진료과: 신규 전공의, 신규 전임의, 진료과 질 향상과 환자안전 담당자
- 찾아가는 부서 교육: 요청 진료과 전문의 및 전공의, 전담간호사
- 4표준진료지침 개발비 지원: 3건
다. 표준진료지침 모니터링 및 활용성과 지속적 관리
- 12022년 표준진료지침 적용률: 11.32%
- 2표준진료지침 모니터링 시행 및 월별 표준진료지침 모니터링 결과보고서 공유
- 3모니터링 결과에 따라 주기적인 표준진료지침 내용 개선
- 적용률, 완료율 및 Drop out 사유에 대해 진료과에 피드백 제공
- 적용률 및 완료율이 낮은 표준진료지침에 대해 개발 진료과와 논의 후 내용 수정 및 보완
라. 표준진료지침 활용성과 경영진 보고 및 관련 직원 공유
- 1표준진료지침 활용성과는 표준진료지침위원회와 경영진 보고
- 2표준진료지침 활용성과는 공문서, 교육, 회의, 인트라넷, QI 경진대회 등을 통하여 직원과 공유
- ‘제23회 QI 경진대회’ 표준진료지침 적용 성과 발표 및 포상
- 대상: 2022년도 표준진료지침 적용 우수 진료과(1개 진료과)
- 내용: 표준진료지침 적용 성과 포스터 전시 및 포상금 지급
지표(Clinical Indicator) 업무
가. 지표 선정 및 승인
- 1우선순위에 따라 지표 선정: 21개 부서, 35개 지표
- 2질향상위원회 및 환자안전위원회 검토 후 지표 승인: 35개
나. 지표 관리
- 12022년 지표 관리 목록
- 환자안전영역
| 연번 |
인증 조사항목 |
지표명 |
| 1 |
환자확인 관련 지표 |
환자확인율 |
| 2 |
의사소통 관련 지표 |
구두처방 후 24시간 이내 의사 처방 완수율 |
| 3 |
수술, 침습적 시술 관련 지표 |
수술 절개 직전 Time-out 시행률 |
| 4 |
시술 전 Time-out 시행률(심혈관촬영실) |
| 5 |
시술 전 Time-out 시행률(혈관중재실) |
| 6 |
낙상 관련 지표 |
낙상 발생 보고율[1,000재원일당] |
| 7 |
손위생 수행 관련 지표 |
손위생 수행률 |
| 8 |
욕창 관련 지표 |
욕창 발생 보고율[1,000재원일당] |
| 9 |
카테터 관련 혈류감염 지표 |
중심정맥관 관련 혈류 감염 발생률[1,000기구일당] |
| 10 |
카테터 관련 요로감염 지표 |
유치도뇨관 관련 요로 감염 발생률[1,000기구일당] |
| 11 |
인공호흡기 관련 폐렴 지표 |
인공호흡기 관련 폐렴 발생률[1,000기구일당] |
- 진료영역
| 연번 |
인증 조사항목 |
지표명 |
| 12 |
환자평가 관련 지표 |
24시간 이내 입원 초진 기록 작성률 |
| 13 |
협의진료 관련 지표 |
경증환자 회송률 |
| 14 |
심폐소생술 관련 지표 |
심폐소생술 보고서 작성률 |
| 15 |
심정지 발견 후 1분 이내 심폐소생술 시행률 |
| 16 |
진단검사 관련 지표 |
혈액배양검사 양성 검체 동정 소요시간 |
| 17 |
영상검사 관련 지표 |
영상검사 판독결과보고 소요시간 충족률 |
| 18 |
병리검사 관련 지표 |
동결절편 결과보고 소요시간 충족률 |
| 19 |
마취 및 진정 관련 지표 |
진정 전 평가서 작성률 |
| 20 |
혈액제제 관련 지표 |
적혈구 처방 후 신청 대비 수혈 비율 |
| 21 |
중증외상환자의 대량수혈 개시 소요시간 |
| 22 |
응급실 관련 지표 |
응급실 적정시간 내 전문의 진료율 |
| 23 |
모성 및 신생아 관련 지표 |
모유수유율 |
| 24 |
신생아 로타바이러스 감염율 |
| 25 |
사망률 관련 지표 |
외상환자 사망사례검토를 통한 예방가능 사망률 |
| 26 |
의약품 사용 관련 지표 |
입원환자 처방중재 반영률 |
| 27 |
의무기록 관련 지표 |
의무기록 완결률 |
- 관리영역
| 연번 |
인증 조사항목 |
지표명 |
| 28 |
이용도 관련 지표 |
연명의료에 관한 자기결정 존중비율 |
| 29 |
재무관리 관련 지표 |
진료비 비대면 수납 비율 |
| 30 |
인사관리 관련 지표 |
직원 이직률 |
| 31 |
신규간호사 이직률 |
| 32 |
직원교육 관련 지표 |
직원 필수교육 이수율 |
| 33 |
직원안전 관련 지표 |
직원 안전사고 발생 건수 |
| 34 |
직원 혈액매개감염원 노출 발생률 |
| 35 |
환자만족도 관련 지표 |
외부고객 만족도 |
- 2지표 관리 내용
- 지표 정의서 작성
- 분기별 지표 모니터링 및 지표값 분석(지표 분석 보고서 작성)
- 분석 결과에 따라 개선활동 실시
- 개선활동 성과의 지속적 관리
다. 부서 지표 관리 담당자 교육 및 지원
- 1부서 지표 관리 담당자 특성화 교육
| 일자 |
주제 |
| 2022. 2. 11.(금) |
지표관리 활동 및 지표 정의서 작성 방법 |
| 2022. 8. 30.(화) |
이론 및 엑셀 실습 교육 |
- 2지표 관리 활동 지원금 지급
- 일자: 2022. 8. 31.(수)
- 내용: 35개 지표, 21개 부서에 지급
- 3지표 관리 성과 발표 및 시상
- 대상: 2022년도 지표 관리 성과 우수 4팀
- 시상: 지표관리 활동 포스터 발표, 성과에 따른 포상금 지급
라. 지표 관리 성과 경영진 보고 및 관련 직원 공유
- 1분기별 경영진 및 질향상위원회·환자안전위원회 지표 관리 성과 보고
- 1교육, 회의, 인트라넷, 공문서 발송 등으로 관련 직원 공유
민원(Voice of Customer) 업무
가. 민원 접수·처리·분석·개선활동
- 1불만 및 고충 사항 내용 및 유형 분석
- 2재발방지 및 만족도 향상을 위한 개선안 마련
- 3개선안에 대해 관련 부서에 통지하여 개선활동 진행
나. 민원 사례 및 개선활동 결과에 대한 경영진 보고 및 직원 공유
- 1매주 관리자회의, 보직교수 회의를 통해 경영진 보고
- 2의료서비스향상위원회 통한 개선활동 경영진 보고
- 3인트라넷(전자결재), 공문 등을 통해 전 직원 공유
고객만족(Customer Satisfaction) 업무
가. 고객만족 교육
- 1목적: 직원의 고객만족 활동 동기부여 및 고객만족 실천 능력 향상
- 2내용
| 구분 |
일자 |
주제 |
| 신규 직원 교육 |
신규 간호사 교육 |
2022. 5. 3.(화) |
환자경험 관리 |
| 2022. 10. 5.(수) |
| 2022. 11. 4.(금) |
| 2022. 12. 2.(금) |
| 신규 직원 교육 |
2022. 7. 14.(목) |
환자경험, 의사소통 |
| 2022. 7. 18.(월) |
| 2022. 7. 20.(수) |
| 2022. 7. 22.(금) |
| 신규 행정직 교육 |
2022. 8. 22.(월) 1차 |
‘좋은 환자경험’을 만드는 병원 |
| 2022. 8. 22.(월) 2차 |
| 전직원 교육 |
2022. 5. 18.(수) |
경북대학교병원 CS 레벨 업
(우리병원 고객의 소리, 기본 CS) |
| 찾아가는 부서 교육 |
원무과(사회복무요원, 근로학생) |
2022. 10. 26.(수) |
기본 CS
(이미지 관리, 인사, 눈맞춤, 적극성 등) |
| 환자접점 부서별 맞춤형 교육 |
외래간호과 |
2022. 6. 16.(목) |
환자경험 평가 및 위로와 공감 |
| 건강증진센터 |
2022. 6. 23.(목) |
창의적 사고와 협력 및 주인의식 |
| 진단검사의학과 |
2022. 7. 1.(금) |
고객의 소리로 말해보는 CS |
| 2022. 7. 8.(금) |
| 원무과 |
2022. 7. 6.(수) |
원무과 고객응대 Level Up |
| 2022. 8. 10.(수) |
| 영상의학과 |
2022. 8. 19.(금) |
기본 CS(인사, 안내, 위로와 공감) |
| 2022. 8. 26.(금) |
| 청원경찰 |
2022. 9. 5.(월) |
기본 CS, 의사소통 |
| 2022. 9. 6.(화) |
| 외래간호팀 |
2022. 9. 16.(금) |
기본 응대, 대기시간 안내, 쉬운 설명, 불만 응대 매뉴얼 |
| 주차관리직원 |
2022. 9. 15.(목) |
기본 CS(인사, 안내, 의사소통) |
| 2022. 9. 16.(금) |
| 미화반 |
2022. 9. 21.(수) |
기본 CS(인사, 안내, 의사소통) |
| 2022. 9. 22.(목) |
| 전화예약센터 |
2022. 9. 28.(수) 1차 |
마인드 컨트롤(감정코칭), 불만 응대 매뉴얼 만들기 |
| 2022. 9. 28.(수) 2차 |
| 주사실 |
2022. 9. 29.(목) |
기본 응대, 대기시간 안내, 쉬운 설명, 불만 응대 매뉴얼 |
| 진료과 의료 질 향상과 환자안전 담당자 교육 |
2022. 2. 23.(수) |
진료상담 커뮤니케이션 스킬 향상 |
| 2022. 11. 16.(수) |
환자경험 관리 |
| 재직간호사 교육 |
2022. 10. 19.(수) |
환자경험 평가 및 환자경험 관리 |
| (사)메디시티대구협의회 의료서비스개선위원회를 통한 고객만족(CS) 교육 참여 |
2022. 6. 24.(금) |
CS리더양성교육 |
| 2022. 10. 20.(목) |
스트레스 관리 |
| 2022. 11. 4.(금) |
| 2022. 11. 30.(수) |
응급환자 접점 의료진의 환자경험 이해 |
나. 고객만족 문화 조성
- 1병원보 CS Newsletter 게재: 4회
- 2엘리베이터 내 CS 포스터 게시
- 3홈페이지 ‘병문안 편지’ 전달
- 4상호존중문화 조성 및 배려문화 정착 활동(수술실)
- 5고객만족행사
- 일시: 2022. 12. 5.(월)∼7.(수)
- 내용
| 구분 |
일자 |
| 환자경험관리 사례 영상 공모 및 포상 |
우수상 3팀 |
| QPS&CS Quiz Awards |
정답자에게 사은품 증정 |
| 외부고객 만족도 우수 부서 포상 |
5개 우수 부서에게 포상 |
다. 원내 CS 강사진 운영 및 관리
- 1목적: 고객만족도 향상 및 환자경험의 지속적인 관리
- 2구성: 의사직, 간호직, 의료기술직 등 다양한 직종으로 총 7명
- 3활동: 자체 교육 및 정기 회의, 고객만족 교육, 고객만족 활동
라. 의료서비스향상위원회 운영
- 1목적: 고객 불만사항 및 불편사항을 분석하고 개선하여 고객만족도 향상
- 2회의: 격월 개최, 필요시 개최
| 구분 |
일자 |
| 제93차 |
2022. 2. 25.(금) |
| 제94차 |
2022. 4. 21.(목) |
| 제95차 |
2022. 7. 7.(목) |
| 제96차 |
2022. 9. 22.(목) |
| 제97차 |
2022. 11. 10.(목) |
| 제98차 |
2022. 12. 20.(화) |
마. (사)메디시티대구협의회 의료서비스개선위원회 활동
- 1격월 정기회의 참석
- 2의료서비스개선위원회 세부 사업 참여
| 구분 |
일자 |
| CS리더 양성교육 |
2022. 6. 24.(금) |
| 대한병원협회 ‘2022년 환자경험 전문가 양성과정’ |
2022. 9. 30.(금) |
| 2022 찾아가는 의료인 치유 프로그램 |
2022. 10. 20.(목) |
| 2022. 11. 4.(금) |
| 2022년 베스트 의료인 프로젝트 |
2022. 11. 30.(수) |
| 환자경험 평가 대비 CS 담당자 워크숍 |
2022. 12. 21.(수) |
| 의료기관 벤치마킹 |
2022. 11. 3.(목) |
| 2022. 12. 21.(수) |
| 2022. 12. 28.(수) |
고객만족도 조사
가. 외부고객 만족도 자체조사
| 구분 |
내용 |
| 일정 |
2022. 1. 1.(토)∼12. 31.(토) |
| 대상 |
외래, 입원, 건강증진센터, 응급실/외상소생구역 이용 고객 |
| 방법 |
모바일 매체를 통한 온라인 상시 조사 |
| 결과 |
분기별 분석 결과 보고 및 직원 공유 |
나. 기획재정부 주관 공공기관 고객만족도 조사
| 구분 |
내용 |
| 일정 |
2022. 12.∼진행 중 |
| 대상 |
2021. 8. 1.∼2022. 7. 31.내에 진료사업, 교육사업, 연구사업 서비스를 경험한 고객 |
| 방법 |
전화조사 |
| 결과 |
2023. 3. 이후 발표 예정 |
병원 평가 업무
가. 3주기 의료기관 인증 3년차 중간자체조사
- 1일정: 2022. 6. 14.(화)∼16.(목)
- 2방법: 개별 환자 및 시스템 추적조사
나. 2022년 의료질평가
- 1제출: 2022. 6. 28.(화)
- 2방법: 건강보험심사평가원 「e-평가시스템」에 자료 입력
다. 제4기 상급종합병원 지정 평가(중간 평가)
- 1제출: 2022. 9. 23.(금)
- 2방법: 건강보험심사평가원 「e-평가시스템」에 자료 입력
