진료지원실
심사과(Medical Insurance Review Section)
직원명단
| 직종 | 직급 | 성명 | 비고 | 직종 | 직급 | 성명 | 비고 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 간호직 | 3급 | 김성자 | 심사과장 | 간호직 | 4급 | 김은숙 | |
| 최태숙 | 적정진료 지원팀장 | 신민정 | |||||
| 행정직 | 3급 | 오영화 | 수가팀장 | 제은지 | |||
| 간호직 | 3급 | 신명희 | 5급 | 김태우 | |||
| 양혜경 | 성윤정 | ||||||
| 4급 | 전선혜 | 윤주영 | |||||
| 손지영 | 김혜진 | ||||||
| 박정희 | 이보영 | ||||||
| 김미진 | 송지아 | ||||||
| 김현주 | 김은혜 | ||||||
| 김광희 | 원무직 | 5급 | 김주형 | ||||
| 김지혜 | 배미화 | ||||||
| 김해민 |
주요 활동사항
2022년 주요 업무개요
가. 진료비 결정 및 청구 관련 업무
- 진료비 구분 : 입원, 외래
- 진료비 심사 : 재원심사, 퇴원심사, 사후심사
- 보험유형 : 건강보험, 의료급여, 자동차보험, 산업재해보상보험
- 청구구분 : 원청구, 보완(재)청구, 추가청구, 누락청구
- 청구일정 :
- 입원 :2회/월 : 1차 : 1일 ~ 15일 진료분을 17일에 청구 / 2차 : 16일 ~ 31일 진료분을 익월 2일에 청구
- 외래 :월 단위 청구(익월 13일에 완료하여 15일에 청구)
- 청구기관 : 요양기관인 경북대학교병원
- 심사기관 : 건강보험심사평가원, 근로복지산재공단
- 지급기관 : 국민건강보험공단, 근로복지산재공단, 자동차보험손보사
- 청구방법 :
- 오류점검 : bizmeka MediCheck 및 건강보험심사평가원 사전점검 이용
- 청구방식 : EDI(Electronic Data Interchange) 전자청구방식
- 진료비 청구 후 관리
- 1진료비 심사, 청구 업무
- 진료비 심사 종류
- 사전심사
- 재원심사
- 퇴원예고심사
- 퇴원확정심사
- 사후심사
- 진료비 청구의 종류
- 원청구
- 보완(재)청구
- 추가청구
- 누락청구
- 진료비 심사 기준 관리
- 보건복지부 고시
- 건강보험심사평가원 심사 기준
- 건강보험심사평가원 심사사례
- 승인된 허가초과 약제 및 사전신청
- 항암제 프로토콜
- 항암제 권고안
- 신의료기술
- 식약청 허가사항
- 장기이식 관련 법 등
- 진료비 심사 관련 홍보 업무
- 보건복지부등의 고시 기준 관련된 해당 각과별 통보 및 홍보
- 건강보험심사평가원의 심사기준 및 심사사례의 적용과 홍보
- 건강보험심사평가원의 전산심사에 대한 대응과 적용 및 홍보
- 입법예고 관련 분석 및 홍보와 적용
- 산정특례 관련 업무
- 4대 산정특례 대상상병 및 등록기준 관리
- 극희귀산정특례 대상상병 및 등록기준 관리
- 건상세불명희귀질환 및 기타 염색체 질환 승인 및 등록에 관한 사항 관리
- 약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례대상의 원내 적용 및 관리
- 국민건강보험 공단의 고시 기준등 분석과 원내 적용에 관한 업무
- 진료각과별 홍보
진료비심사 및 청구 흐름도
- 진료비 심사 종류
- 2진료비 청구 후 업무
- 청구 결과에 따른 대외업무
- 재심신청
- 이의신청
- 심판청구 또는 행정심판
- 청구 결과에 따른 원내업무
- 추가징수 : E, X 삭감건 / 업무지침서로 관리
- 부제기 : 업무지침서로 관리
- 원무 재계산 : 산재 및 자보의 기왕증
- 진료각과별 Feedback
진료 진료비 청구 후 흐름도
- 청구 결과에 따른 대외업무
나. 평가 업무
- 요양급여 적정성 평가 업무
- 2007년 7월 개정된 국민건강보험법에 의해 도입
- 의약학적 측면과 비용 효과적 측면에서 요양급여를 적정하게 하였는지를 평가
- 평가항목 : 급성기뇌졸중외 약 25개 이외에도 진료량 외 향후 평가방향 협의 중
- 상급종합병원 지정 평가 업무
- 목적 : 중증 질환자에 대한 난이도 높은 의료서비스 제공, 효율적 요양급여, 의료 전달체계의 확립을 통한 의료자원의 효율적 활용
- 법적근거 : 의료법 제3조의 4 및 보건복지부령과 보건복지부고시
- 평가항목 중 심사과 관련 항목 : 질병군 및 적정성 평가 항목 중 급성심근경색증 외 10개 항목
- 의료질 지원금 평가 업무
- 2014년 9월 1일부터 평가 지원금 지급
- 평가목적 : 5개영역평가를 통한 의료기관의 서비스 수준 측정으로 지원금 지급
- 심사과 관련 평가지표 : 적정성평가등급, 입원 전문진료질병군 비율, 외래 경증 질환비율 등
- 1요양급여 적정성 평가
평가항목 평가차수 추진일정 계획 공개 대상 기간 조사표 수집 의평조 심의 결과 공개 고혈압 17차 21.5 21.7. ~ 22.6. 23.2 23.4 당뇨병 11차 21.7 21.10. ~ 22.9. 23.5 23.7 고혈압 당뇨 2주기 1차 22.12 23.3. ~ 24.2. 24.10 24.12 천식 9차 21.7. ~ 22.6. 23.2 23.4 10차 22.10 23.1. ~ 23.12. 24.9 25.10 11차 22.10 24.1. ~ 24.12. 25.9 25.10 만성폐쇄성폐질환 8차 21.7. ~ 22.6. 23.2 23.4 9차 22.10 23.1. ~ 23.12. 24.9 25.10 10차 23.10 24.1. ~ 24.12. 25.9 25.10 결핵 5차 21.10 22.1. ~ 22.12. 23.9 23.10 6차 22.10 23.1. ~ 23.12. 24.9 24.10 7차 23.10 24.1. ~ 24.12. 25.9 25.10 혈액투석 2주기 1차 22.10 23.1. ~ 23. 6. 23.12 24.11 25.1 치과근관치료 2차 21.4 21.7.~ 21.12. 23.6 23.8 * 향후 논의 예정 약제급여(3항목) 55차 22.1. ~ 22.12. 23.6 23.7 56차 22.10 23.1. ~ 23.12. 24.6 24.7 관상동맥우회술 9차 21.7 21.10. ~ 23.9 24.3 24.11 24.12 10차 23.7 23.10. ~ 25.9. 26.3 26.11 26.12 급성기 뇌졸중 10차 22.7 22.10. ~ 23.3. 23.8 24.5 24.6 급성심근경색증 * 향후 논의 예정 경피적관상동맥중재술 대장암 2주기 1차 22.10 22.7. ~ 23.6. 23.12 24.9 24.10 유방암 22.7. ~ 23.6. 23.12 24.9 24.10 폐암 22.7. ~ 23.6. 23.12 24.9 24.10 위암 23.1. ~ 23.12. 24.6 25.3 25.4 간암 23.1. ~ 23.12. 24.6 25.3 25.4 수혈 2차 22.12 23.3. ~ 23.8. 24.2 24.12 24.12 수술의예방적항생제사용 2주기 2차 22.12 23.3. ~ 23.8. 24.2 24.12 24.12 마취 3차 22.10 23.1. ~ 23.3. 23.8 24.4 24.6 폐렴 5차 21.7 21.10. ~ 22.3. 22.10 23.6 23.7 6차 23.7 23.10. ~ 24.3. 24.9 25.6 25.7 중환자실 4차 22.10 23.1. ~ 23.3. 23.9 24.5 24.6 신생아중환자실 3차 22.7 22.10. ~ 23.3. 23.8 23.3 24.4 환자경험 4차 23.5 23.8. ~ 23.12. 23.8. ~ 12. 24.6 24.7 영상검사 1차 23.3 23.7. ~ 23.9. 24.3 25.2 25.3 입원일수 1차 23.1 23.4. ~ 24.3. 24.12 25.2 병원표준화사망비 5차 22.1. ~ 22.12. 23.9 23.11 6차 23.1. ~ 23.12. 24.9 24.11 위험도표준화재입원비 5차 22.1. ~ 22.12. 23.9 23.11 6차 23.1. ~ 23.12. 24.9 24.11 의료급여정신과 2주기 3차 23.5 23.8. ~ 24.1. 24.7 25.2 25.3 정신건강 입원영역 2차 21.7 21.10. ~ 22.3. 22.10 23.4 23.5 3차 23.5 23.8. ~ 24.1. 24.7 25.2 25.3 우울증 외래 2차 22.10 23.1. ~ 23.6. 24.9 24.10 치매 2차 향후 평가방향 논의 예정 - 2상급종합병원 지정 평가
- 환자구성비율
- 입원 환자 진료
- 전문 진료질병군
- - 전체 입원환자의 30% ~ 44% 이상 (2021.1.1.-2022.5.31.)
- - 전체 입원환자의 34% ~ 50% 이상 (2022.6.1.-2023.6.30.)
- 단순 진료질병군
- - 전체 입원환자의 14% ~ 8.4% 이하 (2021.1.1.-2022.5.31.)
- - 전체 입원환자의 12% 이하 (2022.6.1.-2023.6.30.)
- 전문 진료질병군
- 외래 경증(의원 중점 V252 )환자 진료
- 전체 외래환자의 11% ~ 4.5% 이하 (2021.1.1.-2022.5.31.)
- 전체 외래환자의 7% ~ 2% 이하 (2022.6.1.-2023.6.30.)
- 평가대상기준 : 지정 신청 전 2년 6개월간 건강보험, 의료급여 입원, 외래진료분
- 평가기간 : 2021.1.1. ~ 2023.6.30.
- 적용대상 : 요양급여 적정성 평가 17개 항목(제4기 평가 기준)
평가분류 평가항목 평가 항목수 표준등급충족 평가항목수 배점 심장·뇌질환 관상동맥우회술, 급성기뇌졸중 2개 2개 2 1개 1 암 질환 대장암, 유방암, 폐암, 위암 4개 4개 2 3개 1.5 2개 1 예방적 항생제를 사용하는 수술 대장수술, 고관절치환술, 자궁적출술, 개두술, 전립선절제술, 담낭수술, 유방수술, 폐절제술 8개 7개 2 6개 1.5 5개 1 4개 0.5 중환자실 중환자실, 신생아중환자실 2개 2개 2 1개 1
- 입원 환자 진료
- 환자구성비율
- 3의료질 평가 지원금
- 의료질과 환자 안전 평가지표 중 심사관련 지표(적정성 평가 연계 항목)
- 중환자실, 신생아중환자실, 수술예방적항생제 사용,항생제 처방률, 결핵검사 실시율, 주사제 처방률, 폐렴, 관상동맥우회술, 급성기뇌졸중, 혈액투석, 만성폐쇄성폐질환, 천식, 마취
- 의료전달체계 평가항목 중 심사관련 지표
- 입원 전문진료 질병군 비율
- 외래환자 대비 입원환자 비
- 외래 경증 질환비율
- 의료질과 환자 안전 평가지표 중 심사관련 지표(적정성 평가 연계 항목)
다. 수가관리 업무
- 수가조정 및 책정, 진료수가조정위원회 업무, 신의료기술 신청업무
- 치료재료, 약제 신규등재 및 신고업무, 각종재료 분기신고 업무
- 분기별 요양기관 차등제 간호등급 신고업무
- 1수가조정 및 책정, 진료수가조정위원회 업무, 신의료기술 신청업무
- 2치료재료, 약제 신규등재 및 신고업무, 각종재료 분기신고 업무
- 3분기별 요양기관 차등제 간호등급 신고업무
라. 민원관리 업무
- 국민건강보험법 제48조(요양급여 대상여부의 확인 등)와 의료급여법 제11조의 3(급여대상 여부의 확인 등)에서 보장하고 있는 권리구제 제도
- 1비급여 진료비확인 업무
- 환자가 병원에서 부담한 비급여진료비를 법령에서 정한 기준에 맞게 부담하였는지 확인
- 의료인-환자간의 신뢰프로세스 마련
- 2비급여 긴급의료지원 진료비 확인 업무
- 보장기관(시·군·구청장)으로부터 진료비를 지원받은 환자가 부담한 비급여 진료비가 적정하였는지 확인
- 3민원처리 흐름도
각종현황 및 통계
가. 진료비 결정 및 청구 업무
- 1진료비 청구 현황
- 기준 : 청구월 기준 2022.1 ~ 2022.12 .
(단위 : 천원,건,%)
기준 : 2023년 1월 15일 심결구분 년도 환자수 총진료비 전년대비
수익률청구액 전년대비
수익률입원 2020 54,298 194,378,265 94.7 171,067,594 94.9 2021 57,429 221,231,180 113.8 194,472,445 113.7 2022 56,012 213,482,339 96.5 187,626,365 96.0 외래 2020 757,642 100,145,574 95.0 70,881,991 95.7 2021 842,469 115,355,903 115.2 81,706,692 115.3 2022 834,610 116,634,922 101.1 82,326,053 100.8 계 2020 811,940 294,523,839 94.8 241,949,585 95.1 2021 899,898 336,587,083 114.3 276,179,138 114.1 2022 890,622 330,117,261 98 269,952,418 97.7
- 기준 : 청구월 기준 2022.1 ~ 2022.12 .
- 2진료비 보완(재)청구, 추가 및 누락 청구 현황
- 가) 입원
- 기간 : 청구월 기준 2022.1. ~ 2022.12.
(단위 : 건,원)
보험유형 청구구분 청구건수 급여총액 본인부담액 청구액 건강보험 누락청구 1 3,200,960 304,350 2,896,610 추가청구 1,684 52,205,490 5,526,310 46,663,410 소계 1,685 55,406,450 5,830,660 49,560,020 산재 추가청구 1 113,990 0 113,990 소계 1 113,990 0 113,990 의료급여 추가청구 212 7,546,910 623,950 6,918,880 소계 212 7,546,910 623,950 6,918,880 자보 추가청구 1 617,820 0 617,820 소계 1 617,820 0 617,820 입원 합 계 1,899 63,685,170 6,454,610 57,210,710
- 나) 외래
- 기간 : 청구월 기준 2022.1 ~ 2022.12
(단위 : 건,원)
보험유형 청구구분 청구건수 급여총액 본인부담액 청구액 건강보험 누락청구 1,313 372,026,590 111,214,970 260,811,620 추가청구 551 31,656,980 10,595,620 21,052,960 소계 1,864 403,683,570 121,810,590 281,864,580 의료급여 누락청구 212 73,916,860 465,040 73,430,550 추가청구 87 3,891,450 14,950 3,872,630 소계 299 77,808,310 479,990 77,303,180 산재 누락청구 68 11,463,830 0 11,463,830 추가청구 40 2,169,970 0 2,169,970 소계 108 13,633,800 0 13,633,800 자보 누락청구 17 4,184,710 0 4,184,710 추가청구 1 23,530 0 23,530 소계 18 4,208,240 0 4,208,240 외래 합 계 2416 517,800,020 122,523,660 395,242,820
- 3DRG(질병군포괄수가제)의 행위별 진료비 대비 수익 현황
- 기준 : 2022.1.1. ~ 2022.12.31.(청구월)
단위:건,원
DRG 수술명 건수 행위별총진료비(A) DRG총진료비(B) 진료비 증감액(B-A) 충수절제술 90 304,387,000 353,046,000 △8,659,000 항문수술 8 8,878,000 11,738,000 △2,860,000 허니아수술 140 231,902,000 316,591,000 △84,688,000 자궁및자궁부속기 197 530,271,000 770,311,000 △240,040,000 제왕절개수술 119 328,054,000 427,550,000 △99,497,000 수정체수술 413 686,904,000 845,879,000 △158,975,000 편도,아데노이드수술 25 36,303,000 44,385,000 △8,083,000 총 합 계 992 2,126,699,000 2,769,500,000 △642,802,000
- 기준 : 2022.1.1. ~ 2022.12.31.(청구월)
- 4삭감 현황과 이의신청 및 회수 현황
- 기간 : 청구월 기준 2022.1 ~ 2022.12.
(단위 : 천원,건,%)
구 분 삭감액 삭감율 이의신청액 이의신청율 회수액 회수율 2020년 입원 620,341 0.36 568,585 91.66 183,788 32.32 외래 293,005 0.41 265,059 90.46 128,009 48.29 합 계 913,346 0.38 833,644 91.27 311,797 37.40 2021년 입원 852,582 0.39 767,650 90.04 164,731 21.46 외래 350,8334 0.30 308,533 87.94 112,9401 36.61 합계 1,203,416 0.36 1,076,184 89.43 277,6711 25.80 2022년 입원 468,065 0.22 324,577 69.34 18,363 5.66 외래 263,301 0.23 155,066 58.89 9,778 6.31 합계 731,366 0.22 479,643 65.58 28,141 5.87
- 기간 : 청구월 기준 2022.1 ~ 2022.12.
- 5심판청구/행정심판 청구 회수 현황
- (가) 심판청구
- 기준 : 2023. 1.11.일 현재
(단위 : 건,원,%)
년도 청구건수 청구금액 회신금액 회신율 심평 처리현황 2019 415 491,827,038 17,252,412 4 진행중(미회신) 2020 352 319,393,484 2,331,267 1 진행중(미회신) 2021 144 134,134,290 5,462,320 4 진행중(미회신) 2022 201 141,946,248 - 0 진행중(미회신)
- (나) 행정심판
- 기준 : 2023.1.11.일 현재
(단위 : 건,원,%)
년도 청구건수 청구금액 회신금액 회신율 심평 처리현황 2019 57 41,615,313 2,565,963 6 진행중(미회신) 2020 36 45,991,173 - 0 진행중(미회신) 2021 22 25,068,743 - 0 진행중(미회신) 2022 19 28,407,474 - 0 진행중(미회신)
- 6진료비 모니터링 결과(건강보험심사평가원 자료, 건강보험)
- (가) 입원 단위 : 건,원
-
분기별 2022.1분기 2022.2분기 2022.3분기 2022.4분기 절대지표 건당진료비 4,019,893 4,065,623 3,972,232 3,933,857 입원일당진료비 663,691 667,245 655,847 657,518 건당입원일수 6.06 6.09 6.06 5.98 상대지표 건당진료비 1.0 미만 1.0 미만 1.0 미만 1.0 미만 입원일당진료비 1.0 미만 1.0 미만 1.0 미만 1.0 미만 건당입원일수 1.04 1.01 1.04 1.01 CMI 1.25 1.17 1.13 1.21
- (나) 외래 단위 : 건,원
-
분기별 2022.1분기 2022.2분기 2022.3분기 2022.4분기 절대지표 건당진료비 256,031 258,976 285,227 293,895 내원일당진료비 183,796 189,202 202,451 208,299 건당내원일수 1.39 1.37 1.41 1.41 건당원외약품비 95,105 95,607 114,023 117,586 내원일당원외약품비 68,273 69,848 80,932 83,339 상대지표 건당진료비 1.0 미만 1.0 미만 1.0 미만 1.0 미만 내원일당진료비 1.0 미만 1.0 미만 1.0 미만 1.0 미만 건당내원일수 1.01 1.00 1.01 1.00 건당원외약품비 1.0 미만 1.0 미만 1.03 1.0 미만 내원일당원외약품비 1.0 미만 1.0 미만 1.02 1.0 미만 CMI 1.0 미만 1.0 미만 1.06 1.0 미만
나. 평가 업무
- 1 (1) 요양급여 적정성 평가 현황
- 기준 : 2022.12.31
구분 평가등급 관상동맥
우회로술마취 급성뇌졸중 혈액투석 신생아
중환자실중환자실 2019년 1등급(5차) - - - 1등급(1차) 진행중(3차) 2020년 1등급(6차) 1등급(1차) - 1등급(6차) - 1등급(3차) 2021년 1등급(7차) - - - 진행중(2차) - 2022년 1등급(8차) 2등급(2차) 1등급(9차) 1등급(7차) 1등급(2차) - 구분 평가등급 대장암 위암 폐암 유방암 급성상기도감염
항생제처방률폐렴 수술의
예방적항생제2019년 - 1등급(4차) - 1등급(6차) 1등급 1등급(3차) 1등급(8차) 2020년 1등급(7차) - 1등급(5차) - 1등급 - 2021년 - 1등급 - 진행중(2주기) 2022년 진행중(2주기-1차) 1등급 진행중(4차) 1등급 구분 평가등급 만성폐쇄성
폐질환천식 정신건강
입원영역우울 치매 수혈 2019년 1등급(4차) 1등급(5차) 2020년 1등급(5차) 1등급(6차) 진행중(1차) 2021년 1등급(6차) 1등급(7차) 1등급(1차) 진행중(1차) 진행중(1차) 진행중(1차) 2022년 1등급(7차) 1등급(8차) - 4등급(1차) 1등급(1차) 1등급(1차)
- 기준 : 2022.12.31
- 2적정성평가 관련 행정비용 및 인센티브 지급 현황
- 기준 : 2022.12.31.
단위:원
지급년도 대상년도 대상평가항목 가산지급금액 2022년 2021년
1월 ~ 12월수술의 예방적 항생적 인센티브 22,809,150 혈액투석 인센티브 12,169,690 적정성평가 행정비용보상금
(급성기뇌졸중, 마취, 수술의 예방적항생제, 수혈, 신생아중환자실, 혈액투석)11,034,970 가산지급금액 합 46,013,810
- 기준 : 2022.12.31.
- 3상급종합병원 평가(4기 2021.01 ~ 2023.06) 중 환자구성 비율 현황
- (가) 환자구성비율 현황
연도 단순 질병군
(기준: 8.4%이하)전문 질병군
(기준:44% 이상)외래경증(V252)
(기준:4.5%이하)2019.10.01 ~ 2019.12.31 7.46% 41.06% 3.70% 2020.01.01. ~ 2020.06.30. 5.65% 44.27% 4.60% 2020.07.01. ~ 2020.12.31. 6.21% 43.66% 4.11% 2021.01.01. ~ 2022.05.31 6.35% 43.3% 2.37% 2022.06.01 ~ 2022.12.31 6.51% 43.0 % 1.87%
- (나) 상급종합병원 평가관련 요양급여적정성 평가 현황
- 기준 : 22..12.31. 현재 최종 등급 현황
평가항목 등급 평가항목 등급 위암 1등급 수술예방적항생제 대장수술 1등급 CABG 1등급 고관절치환술 1등급 신생아중환자실 1등급 자궁적출술 1등급 급성기뇌졸중 1등급 심장수술 1등급 대장암 1등급 개두술 1등급 유방암 1등급 전립선절제술 1등급 폐암 1등급 녹내장수술 1등급
- (가) 환자구성비율 현황
- 4의료질 평가 지원금 관련 수익 현황
- 기준 : 2022.12.31.
단위:원
년도 진료구분 항 목 등 급 금 액 2021년 입원 의료질분야 1등급나 5,388,247,300 교육수련분야 1등급 481,398,880 연구개발분야 1등급 418,716,600 외래 의료질분야 1등급나 4,328,572,250 교육수련분야 1등급 422,940,380 연구개발분야 1등급 363,464,550 합계 - - 11,403,339,960 2022년 입원 의료질분야 1등급가 6,007,092,020 교육수련분야 1등급 440,994,850 연구개발분야 1등급 382,195,070 외래 의료질분야 1등급가 4,260,218,480 교육수련분야 1등급 416,416,290 연구개발분야 1등급 358,758,060 합계 - - 11,865,674,770
- 기준 : 2022.12.31.
- 5허가초과 약제 신청 관련 현황
- 기준:2022.12.31.
년도 신청 승인 부분승인 반려 및 불승인 진행중 2021년 10 3 0 1 6 2022년 10 2 6 0 2
- 기준:2022.12.31.
- 6사전신청 항암제 관련 현황
- 기준:2022.12.31.
년도 신청 승인 부분승인 반려 및 불승인 진행중 2021년 9 9 0 0 0 2022년 9 6 0 0 3
- 기준:2022.12.31.
다. 수가 업무
- 1진료수가조정위원회 개최(제161~ 제179차)
- 9차 18건 심의 의결
- 2요양급여행위평가 신청(신의료기술)
- 가이드시스를 이용한 기관지 내시경 초음파 외 3건 신의료기술 신청
- 32021년 법정비급여 인상
년도 일자 증가율(%) 비고 2021 1.1 1.8 법정비급여 행위수가 2022 1.1 1.8 법정비급여 행위수가 2023 1.1 2.5 법정비급여 행위수가 - 4건강보험보장성강화 및 수가체계 개편에 따른 변경내역
적용일 적 용 내 용 2022.1.1.∼ 야간간호료 적용 2022.1.1.∼ 의료질평가 결과 수가 적용
영역 등급 환자안전·의료질·공공성·전달체계 및 지원활동 입원 1-가등급 외래 1-나등급 교 육 수 련 1등급 연 구 개 발 1등급 2022.1.1.∼ 응급의료기관 평가 결과 수가 적용
기관등급 간호등급 응2,응3,응4 응2 ·응5
·응급행위 가산B 1등급 적용 40%가산(2등급) 적용 2022.1.1.∼ 외상센터 평가 결과 수가 적용
기관등급 간호등급 응2-1 응4,응8 응5,
응급의료행위 가산B 1등급 충족 미충족 충족 2022.1.1.∼ 연명의료 중단등 결정 수가 신설 및 적용 2022.2.1∼ 심전도감시 홀터 기록 수가 신설 2022.2.15∼ 두경부 초음파 건강보험 적용범위 확대에 따른 수가 개선 2022.3.1∼ 척추 MRI 건강보험 적용 범위 확대에 따른 수가 적용 2022.4.1∼ 신생아중환자실 전담전문의 수가 가산 구간 개선 2022.5.1.∼ 비봉합 대동맥판막치환술, 경피적 대동맥판 삽입술 건강보험 적용 확대 2022.8.1∼ 연속혈당 측정검사 급여 전환 2022.9.1∼ Helicobacter Pylori 균주검사의 선별급여 기준 확대 연중 코로나19 관련 한시적 수가 신설
코로나19 일반의료체계 전환에 따른 수가 변경 적용 - 5비급여 진료비용 신고
- 관련근거: 보건복지부 고시 제 2021-100호 「비급여 진료비용 등의 공개에 관한 기준」
- 신고내역: 수시 신고 1회, 정기신고 1회
라. 민원 업무
- 기준: 2022 .12.31. 단위:천원,건
연도 민원접수 현황 민원환불 현황 추가청구
금 액정당건수 취하건수 접수건수 접수금액 순위 환불건수 환불금액 순위 2020년 50 53,586 - 3 949 40 948 34
(68.09%)13
(26.0%)2021년 40 58,036 2 295 42 27 31
(77.5%)7
(17.5%)2022년 31 30,512 - 6 940 35 627 22
(71.0%)3
(9.7%)전년도대비증감 ▽9 ▽27,524 △4 △645 600 - ▽4 - 참고자료: 2014년~ 2021년 심사평가원 진료비확인 민원 현황 통보서.
- 2018년부터 심사평가원에서 민원접수 순위는 심평원에서 비공개함.